【广西医院】中山一院广西医院应用新型一体位下“双镜联合”手术治疗复杂性尿路结石患者
近日，中山大学附属第一医院广西医院（简称中山一院广西医院）泌尿外科为一名功能性孤立肾合并多发复杂感染性结石的患者实施经皮肾镜+输尿管镜双镜联合碎石术，成功挽救患者肾功能，治愈严重泌尿道感染，摆脱血液透析治疗。
急性肾衰病魔缠
透析造瘘祛感染
一个月前，患者老吴（化名）出现少尿、腰胀及头晕呕吐等症状，在当地医院就诊后诊断为“右肾结石、肾积脓、急性肾衰竭”，当地医院尝试治疗后无明显好转。患者及其家属为此十分担心，于是紧急联系救护车从当地医院转到我院就诊，入院后查血肌酐为2332μmol/L，诊断为“尿毒症”。
中山一院广西医院肾内科专家为患者置管并进行血液透析治疗，血透之后患者肾功能及症状有所缓解。“总不能以后一直血透吧？”虽然病情得到一定缓解，但患者还是无法安心，并把心里的忧虑告诉了医生。
为了能让患者得到更好的治疗，中山一院广西医院肾内科苏健群医生联系了泌尿外科主任曾钦松副教授进行会诊，详细分析患者情况。“肾衰竭、功能性孤立肾、右肾积脓、右肾铸形结石、右侧输尿管全程石阶形成、高钾血症、冠心病……如此多的病症合并在同一个人身上处理起来十分困难。但是为了患者以后的生活质量，我们会竭尽全力治疗。”曾钦松对家属说道。
在充分评估患者情况后，患者转到泌尿外科接受进一步治疗。曾钦松带领团队为患者制定了个性化诊疗方案，决定暂时为患者实施右肾穿刺造瘘术进行治疗，解除梗阻症状，稳定病情。随着患者肾功能持续好转，他也暂时摆脱了血液透析治疗。曾钦松表示患者可以暂时带肾造瘘管出院，一月后再返院进一步治疗。
分腿俯卧优势大
双镜联合解难题
经过4周的肾造瘘管充分引流及抗感染治疗之后，患者的肾功能明显好转，肌酐已能稳定在280μmol/L左右。
在患者返院接受进一步治疗时，曾钦松和科室执行主任王伟、李军副主任医师等再次讨论，评估了患者情况，认为其体内结石负荷量大且复杂，右肾长满了铸形结石合并积脓，尤其是右侧输尿管全程几乎被结石填塞。同时，因患者左侧肾萎缩，右肾承担了全部肾功能（图2），因此手术必须保证其右肾功能安全，避免术后右肾出血；而右肾积脓导致术后出现全身感染、尿源性脓毒血症的风险也很高。
患者CT图像，提示右肾铸形结石合并右输尿管迂曲、长段石阶填塞，左肾萎缩
经过积极的术前准备和方案设计，曾钦松及其团队决定采用中山一院独创的健侧屈膝分腿俯卧位一体位“双镜联合”手术，即采用F24通道经皮肾镜+经尿道输尿管镜双镜联合碎石取石术为患者进行治疗。
曾钦松介绍，选择大通道的经皮肾镜是为降低肾内压力及感染风险，且能同时利用超声和弹道碎石能量平台，提高碎石取石效率。然而，操作通道越大出血风险越高，对于穿刺角度要求较高。同时，患者右侧输尿管长距离的石阶形成，且输尿管上段有个S形扭曲，这对于逆行的输尿管镜清石配合也是一个较大的考验。
泌尿外科团队为患者实施新型体位下的多入路联合微创手术
术前，手术室余小曼护士长带领护士们主动学习，与本院护士线上交流，实现五分钟内熟练完成新体位设置。术中，曾钦松和科室翟高强医生密切配合，实现上下双镜密切配合控制尿路较低的肾内压，又全程清除了右侧上尿路的结石，同时克服了输尿管扭曲阻挡结石回冲至肾脏的障碍。经过近3个小时的奋战，患者手术顺利完成，无明显出血，达到了预期的效果。
术后结石碎粒（左），术后X光片提示右肾及输尿管结石已清除（右）
术后第三天，患者拔除了引流管，术后复查所见右侧尿路结石均已完全清除干净。精神状态也明显好转。出院前，为了感谢泌尿外科全体医护人员，患者及其家属还制作了锦旗致谢。
技术浅析
什么是健侧屈膝分腿俯卧多镜联合碎石技术？有何优势？
健侧屈膝分腿俯卧，是指手术时患者呈俯卧位并且双下肢分开暴露会阴部，健侧膝关节微屈曲缓解外展肌张力的体位状态，在这样的一步法新体位下，手术医生可以同时进行顺行操作的经皮肾镜和逆行操作的经尿道输尿管镜手术，并融合两种不同内镜的特点，实现上下途径共用，实现一个体位下双镜会师处理全程上尿路结石，最大程度提高手术成功率与结石清除率，降低分期手术的概率；同时，该术式避免了麻醉状态下体位变换要求带来的潜在风险，减少患者的多次手术风险、费用，得到更快康复。
而传统的经皮肾镜手术采用的是先截石位下逆行输尿管置管，而后转换俯卧位的体位方式，这一术中变换体位的要求影响了手术的安全和效率，增加了手术时间和人力负担，更主要的是，单纯俯卧位后无法上下多镜联合入路处理上述这种高负荷多部位的上尿路复杂结石。为克服这一临床难题，中山一院泌尿外科结石组团队共同设计了这一创新的手术体位。
据了解，一体位下实现一步到位多镜联合碎石取石技术目前在中山一院已开展三年，中山一院广西医院首次引进采用这种体位，也填补了广西地区该项技术应用的空白，得到了广西泌尿外科同行的肯定，也将继续造福更多的泌尿系结石患者。
（来源：中山一院广西医院）
